PKV und GKV im Vergleich – was sind die Unterschiede?

PKV und GKV – was sind die Unterschiede?

Entscheiden Sie sich für den Eintritt in eine PKV, dann schließen Sie einen Vertrag mit einem Privatunternehmen ab. Der dann bestehende Vertrag über definierte Leistungen kann seitens der PKV nicht verändert werden. Leistungen können also nicht wie in der GKV gestrichen oder reduziert werden. Denn: der Vertrag ist zu erfüllen. Zusammen mit anderen Mitgliedern einer PKV bilden Sie ein Versichertenkollektiv. Die Mitglieder dieses Kollektivs wurden – ebenso wie Sie – vor Annahme auf ihr Alter und den Gesundheitszustand geprüft und entsprechend der gewählten Leistungen eingestuft. Die PKV kann so die Gesamtheit der Mitglieder einordnen und dafür sorgen, dass die gesamtheitlich entstehenden Gesundheitskosten von der Gemeinschaft getragen werden können. Die PKV schützt mit bspw. der Gesundheitsprüfung der Mitglieder vor einer übermäßigen Belastung der Gemeinschaft.

Die GKV ist kein privatwirtschaftliches Unternehmen, sondern Teil der gesetzlichen Sozialversicherung. Der „gemeinsame Bundesausschuss“ entscheidet darüber, welche Leistungen im Leistungskatalog (SGB V) der GKV erfasst und welche gestrichen werden. Meist bekommen die gesetzlich Versicherten es gar nicht mit, wenn eine Leistung gestrichen wird. Klar ist aber, dass die Streichung von Leistungen einer Beitragserhöhung gleich kommt. Denn für Ihr Geld erhalten Sie weniger Leistungen. 
Unterschiede gibt es bei den gesetzlichen Krankenkassen bezogen auf Zusatzleistungen (Naturheilverfahren, Impfungen, Bonussysteme), Sind Sie Mitglied in einer GKV, dann sind Sie ein Teil einer nicht weiter definierten Gemeinschaft. Das bedeutet, dass – im Gegensatz zur PKV – kein individueller Vertrag geschlossen wird.
„Die gesetzliche Krankenversicherung funktioniert nach dem Solidarprinzip/Umlageprinzip: Die Beiträge richten sich nach der finanziellen Leistungsfähigkeit der Mitglieder, die Gesundheitsleistungen sind für alle gleich. … Tragendes Prinzip der GKV ist also der Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken, zwischen gut Verdienenden und weniger gut Verdienenden, zwischen Jungen und Alten, zwischen Alleinstehenden und Familien.“
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit

Das bedeutet im Klartext, dass Sie in der gesetzlichen Krankenversicherung immer wieder mit Kürzungen der Leistungen oder Anhebung der Beiträge rechnen müssen. Für 2025 wurden hohe Beitragssteigerungen erhoben (Gesetzliche Krankenkassen: Droht 2025 die größte Beitragserhöhung der Geschichte?).

Gesetzliche Krankenversicherung – Leistungen

Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse gehen Sie bei Bedarf zum Arzt und lassen sich behandeln. Für die Kosten der Behandlung müssen Sie nicht in Vorleistung gehen. Sie legen einfach Ihre Chipkarte vor. Man spricht bei dieser Art der medizinischen Leistung von einem „Sachleistungsprinzip“.
Der gesetzlich Versicherte hat also mit der ganzen Abrechnung nicht viel am Hut. Nachteil: auch über die in seiner Akte hinterlegten und abgerechneten Diagnosen erfährt er nichts – außer er erfragt seine Patientenakte bei der GKV selbst. Nicht selten sorgt das für Überraschungen bspw. bei der Beantragung einer privaten Krankenversicherung oder einer Berufsunfähigkeitsversicherung im Rahmen der Gesundheitsprüfung. Ein Mitspracherecht bei der Gestaltung des für ihn geltenden Leistungspakets oder bei der Wahl der medizinischen Leistungen hat der GKV-Versicherte nicht – außer er zahlt selbst (siehe IGeL-Leistungen).

Aber passiert danach? Wer bestimmt, wie viel der Arzt bekommt? Und wie wird abgerechnet?

Ärzte die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen und somit „Kassenpatienten“ behandeln, unterliegen den Vorgaben eines Bewertungsausschusses, der sich aus der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, dem GKV-Spitzenverband, den lokalen kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen zusammen setzt.

Ein Arzt rechnet seine Leistungen bei der kassenärztlichen Vereinigung (KV) des jeweiligen Bundeslandes ab – nicht direkt bei der Krankenkasse. Die jeweilige Krankenkasse gibt das Budget vor und verhandelt mit der kassenärztlichen Vereinigung (KV) den Vergütungsanspruch der Ärzte. Die Grundlage der Abrechnung bildet ein einheitlicher Katalog, nach dem medizinische Leistungen bewertet werden.

Dem Arzt sind bei der Abrechnung und bei dem zur Verfügung gestellten Budget die Hände gebunden. Denn die gesetzliche Krankenversicherung zahlt pro Versichertem lediglich eine Pauschale mit der übrigens auch nicht beitragszahlende Familienangehörige versichert sind. Und dabei wird natürlich nicht geprüft, welche Familie wie viele Mitglieder hat und wie oft in die Praxis kommt. Unabhängig von der Zahl der Praxisbesuche pro Patient und Quartal verfügt der Arzt also nur über eine bestimmtes Budget zur Versorgung.

Das Problem: Diese Pauschalen müssen reichen. Ist das Budget ausgeschöpft, werden die darüber hinausgehenden Leistungen albgestaffelt oder nicht vergütet. Ein Grund, warum Terminvergaben an privat Versicherte attraktiver für den Arzt sein können. Denn in der PKV gibt es für den Arzt kein vorgeschriebenes Budget.

Private Krankenversicherung – Leistungen

Einen einheitlichen Leistungskatalog (wie in der GKV) gibt es in der PKV nicht. Denn das Versicherungspaket ist individuell an den Versicherten angepasst. So kann der Versicherte Leistungen buchen, die ihm wichtig erscheinen und Leistungen abwählen, die er nicht braucht. Auf dieser Basis (plus Alter und Gesundheitszustand) werden die Beiträge der PKV berechnet. Somit handelt es sich bei der PKV um eine Individualversicherung und nicht um eine umlagebasierte Versicherung. Aus diesem Grund zahlt der Patient die Versicherungsbeiträge direkt an die PKV, während die Beiträge der GKV vom Arbeitgeber oder Dienstherren gezahlt werden.

Ein Mitglied der privaten Krankenversicherung geht zum Arzt, lässt sich beraten und schließt einen Dienst- und/oder Werkvertrag mit dem Arzt. Im Gegensatz zur GKV bestimmt in der PKV der Patient darüber, was geschieht – zunächst gestaltet er bei der PKV seinen Leistungskatalog und beim Arzt bestimmt er die Art der Behandlung.

Der Arzt behandelt und sendet dem Patienten im Anschluss eine Rechnung. Der Patient zahlt direkt an den Arzt und leitet die Rechnung dann an seine private Krankenversicherung weiter. Die PKV erstatten dem Patienten die entstandenen Kosten soweit sie im gewählten Leistungspaket vorhanden sind. Entstehen Kosten, die nicht von der PKV gedeckt sind, muss der Patient selbst zahlen.